Informati, consapevoli, vaccinati: il nuovo format di consenso informato per le vaccinazioni
Il nuovo modulo è stato realizzato in collaborazione con la Struttura Commissariale e in coordinamento tra Ministero della salute, Agenzia italiana del farmaco (Aifa), Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas)
Campagna vaccinazione obbligatoria per tutti contro COVID19 in tempi brevi
Informati, consapevoli, vaccinati: il nuovo format di consenso informato per le vaccinazioni
26 Marzo 2021
Al fine di rendere più snelle le procedure amministrative complementari alla somministrazione del vaccino e garantire la sicurezza dei cittadini, la Direzione generale della prevenzione del Ministero della Salute ha appena licenziato il nuovo format di consenso informato, limitato a due pagine e corredato dalle note informative dei diversi tipi di vaccino.
Il nuovo modulo è stato realizzato in collaborazione con la Struttura Commissariale e in coordinamento tra Ministero della salute, Agenzia italiana del farmaco (Aifa), Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas).
Il modulo è prima di tutto strumento di informazione e poi di consenso ed è finalizzato a favorire l’adesione più consapevole possibile alla campagna vaccinale. Ogni cittadino può infatti prenderne visione preventiva, scaricarlo per leggerlo con calma, documentarsi sulle diverse tipologie di vaccino e soffermarsi con maggiore attenzione sul vaccino previsto per la fascia di età di appartenenza e la condizione clinica.
Documenti
Agg.to al 27/03/2021
0012469-28/03/2021-DGPRE-DGPRE-P – Allegato Utente 1 (A01)
VACCINAZIONE ANTI-COVID19 MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: ……………………………………………………………………………………….
Data di nascita: Luogo di nascita: ………………………………………. …………………………………………………..
Tessera sanitaria (se disponibile):
N. ………………………………………………………………………………..
Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: “______________________________”
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che non si verifichino reazioni avverse immediate.
Residenza: ……………………………………………………… ………………………………………………………
Telefono: …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
Agg.to al 27/03/2021
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino “__________________”. Data e Luogo ______________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino “____________________”.
Data e Luogo ______________________________________________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________________________________________
Professionisti Sanitari dell’equipe vaccinale
1.Nome e Cognome (Medico)__________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla Vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente informato.
Firma ____________________________________________________
2. Nome e Cognome (Medico o altro Professionista Sanitario)
__________________________________________________________
Ruolo_____________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente informato.
Firma ____________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non è indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticità logistico-organizzativa.
