PERCHÈ E QUANDO SI DEVE OPERARE UN ANEURISMA DELL’AORTA?
L’aneurisma dell’aorta addominale (AAA) colpisce oltre 700.000 persone in Europa e 84.000 in Italia, con circa 220.000 nuovi casi diagnosticati ogni anno (27.000 nel nostro Paese)
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PERCHÈ E QUANDO SI DEVE OPERARE UN ANEURISMA DELL’AORTA?
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Un aneurisma dell’aorta si manifesta quando la perdita delle proprietà elastiche della parete del vaso ne causa l’indebolimento con conseguente sfiancamento del normale profilo tubulare
La dilatazione progressiva dell’aorta potrebbe provocarne la rottura, causando un’emorragia interna massiva e spesso fatale
L’aneurisma dell’aorta addominale (AAA) colpisce oltre 700.000 persone in Europa e 84.000 in Italia, con circa 220.000 nuovi casi diagnosticati ogni anno (27.000 nel nostro Paese)
Correntemente, nella pratica clinica, l’AAA viene riparato chirurgicamente per evitarne la rottura, il cui elevato rischio è associato ad una mortalità di circa 1’80%
Tuttavia, la riparazione a cielo aperto, chirurgia convenzionale, comporta rischi significativi e circa il 25% dei pazienti con AAA, che richiedono un intervento chirurgico, non è idoneo per la chirurgia aperta. La riparazione endovascolare dell’aneurisma (EVAR) è una tecnica minimamente invasiva impiegata per il trattamento di pazienti con un’adeguata morfologia dell’aneurisma, che sono idonei o meno alla chirurgia convenzionale.
L’EVAR è utilizzata come una procedura elettiva ed anche per il trattamento di aneurismi sintomatici e rotti.
Cos’è l’aneurisma dell’aorta?
L’aorta, con un diametro di circa 2,5 cm è l’arteria più grande e importante del corpo che si origina dal ventricolo sinistro del cuore. Attraverso le sue numerose ramificazioni questo vaso arterioso provvede a rifornire di sangue ossigenato ogni distretto del corpo umano.
Si definisce aneurisma dell’aorta una dilatazione permanente di natura anomala di un breve tratto dell’aorta.
Più precisamente, si definisce aneurisma aortico una qualsiasi dilatazione non fisiologica dell’aorta, che aumenta il diametro vasale oltre i 3 cm La presenza di un aneurisma dell’aorta rappresenta una minaccia molto seria per la vita del paziente in quanto una sua rottura può causare un’emorragia interna molto spesso fatale.
Tipologie dell’aneurisma dell’aorta
L’aorta si suddivide in 2 porzioni: l’aorta toracica e l’aorta addominale. La prima è situata all’interno del torace, mentre la seconda nell’addome. Si differenziano 3 tipologie di aneurismi dell’aorta:
- aneurismi della radice aortica, nella quale rientrano tutti i casi in cui l’aneurisma ha sede a livello della radice aortica, cioè il primo tratto dell’aorta ascendente, situato subito dopo il ventricolo sinistro del cuore;
- aneurismi dell’aorta toracica;
- aneurismi dell’aorta addominale, che rappresentano i tre quarti degli aneurismi aortici.
Cause
Vi sono diversi fattori causali, tra cui:
- aterosclerosi;
- ipertensione;
- fumo;
- aortite, cioè un’infiammazione delle pareti dell’aorta;
- malattie genetiche del tessuto connettivo come la sindrome di Marfano la sindrome di Ehlers-Danlos, spesso associate ad una generale sofferenza dei vasi sanguigni.
Altri fattori di rischio possono essere: obesità, trigliceridi alti, ipercolesterolemia, diabete mellito e sedentarietà.
Sintomi
L’aneurisma dell’aorta viene considerata una condizione subdola in quanto tende a mantenersi asintomatica fino a quando non raggiunge dimensioni importanti o fino a quando le pareti non si rompono. Nel caso di aneurisma della radice aortica o quella toracica i sintomi di solito si manifestano con:
- dolori al petto e/o alla parte alta della schiena;
- voce roca;
- difficoltà respiratorie;
- tosse.
Nel caso di un aneurisma dell’aorta addominale, invece, i sintomi tipici possono essere:
- dolore addominale e/o alla parte mediobassa della schiena;
- sensazione di pulsazione a livello dell’ombelico;
- dolore agli arti inferiori.
Questi sintomi sono correlati alla presenza di un aneurisma di grandi dimensioni, mentre in caso di rottura è possibile riscontrare: dolore intenso, giramenti di testa, nausea e vomito, ipotensione, perdita di conoscenza e difficoltà respiratorie.
Diagnosi
Cura
Un medico può avere il sospetto di un aneurisma aortico durante un classico esame obiettivo. Tuttavia, la certezza della diagnosi può essere ottenuta solamente attraverso esami radiologici, tra cui: radiografia del torace, ecocardiogramma, ecografiaaddominale, TAC toraco-addominale e risonanza magnetica.
Questi test permettono non solo di fare una diagnosi, ma anche capire la posizione e la gravità dell’aneurisma.
Come si cura un aneurisma?
Il trattamento endovascolare è una normale procedura angiografia che consiste nel raggiungere i vasi cerebrali attraverso l’arteria femorale e nel riempire la sacca aneurismatica con piccoli filamenti in titanio o posizionando stent (piccoli cilindri di materiali malleabili) che escludono l’aneurisma dal cerebrale.
Sostituzione del tratto aortico aneurismatico
L’aneurisma è una dilatazione permanente di un’arteria per modificazione della struttura della sua parete.
Colpisce più frequentemente le grandi arterie come l’aorta o le arterie cerebrali.
QUALI SONO LE CAUSE DELLA DILATAZIONE ?
L’aterosclerosi è una delle cause più frequenti; colpisce soprattutto i fumatori, i diabetici, le persone con la pressione alta (ipertesi) e/o con alti valori di colesterolo nel sangue (dislipidemici)
Alcune malattie sistemiche come sindrome di Marfan si accompagnano ad alterazioni strutturali della parete vascolare che la rendono più debole e suscettibile di dilatazione.
Ipertensione, familiarità, aterosclerosi, diabete e fumo sono i principali fattori di rischio che contribuiscono alla formazione e allo sviluppo degli aneurismi. L’aneurisma dell’aorta è una malattia molto diffusa: interessa il 6% circa della popolazione di età superiore a 60 anni, ed è più frequente nei maschi.
Come si forma aneurisma aorta addominale?
L’aneurisma è dovuto per lo più all’invecchiamento dei vasi, con conseguente indebolimento della parete arteriosa provocata dall’aterosclerosi, cioè dalla formazione di placche all’interno delle pareti del vaso, che impediscono il regolare scorrere del sangue al loro interno.
I SINTOMI
La comparsa improvvisa, di una sintomatologia dolorosa in sede di aneurisma altrimenti silente, deve far sospettare una sua rapida espansione e/o una sua rottura incipiente.
Nella sua espansione, l’aneurisma può comprimere o erodere le strutture adiacenti provocando dolore e danni dalle conseguenze anche gravi (lesioni dei bronchi o della trachea, di vasi venosi, delle vertebre).
PERCHÈ E QUANDO SI DEVE OPERARE UN ANEURISMA DELL’AORTA?
La dilatazione dell’aorta costituisce un pericolo per la vita; infatti, superati 5 cm di diametro, essa tende ad aumentare di volume rapidamente, con conseguente assottigliamento delle pareti e possibile rottura improvvisa con emorragia massiva che può portare a morte in pochi minuti.
L’indicazione all’intervento quindi è posta quando l’aneurisma supera i 5 centimetri di diametro, quando ci sono forti sospetti di una sua rottura, dopo episodi ripetuti di tromboembolie o di compressioni o erosioni in organi vicini;
solo l’eliminazione del tratto dilatato e la sua sostituzione con una protesi artificiale può eliminare i rischi
COME VIENE ESEGUITO L’INTERVENTO?
Quando è dilatata l’aorta nel suo tratto toracico (ascendente, arco e toracica discendente) è il cardiochirurgo ad eseguire l’intervento
Se invece è interessata solo l’aorta addominale, l’intervento viene, in genere, eseguito o dal chirurgo vascolare o da quello generale
L’operazione rientra tra gli interventi di chirurgia maggiore e viene eseguita in anestesia generale con monitoraggio intra
– e postoperatorio di tutte le funzioni vitali.
Chirurgia dell’aorta ascendente e dell’arco aortico –
È richiesta un’apertura verticale della parete anteriore del torace attraverso lo sterno
L’intervento richiede che il paziente sia connesso alla macchina cuore-polmone e quindi si utilizza la circolazione extracorporea; inoltre il cuore può essere fermato con una speciale miscela di sostanze chimiche (cardioplegia).
Il tratto di aorta dilatato viene asportato e sostituito con una protesi artificiale tubulare
Nei casi in cui coesiste una insufficienza della valvola aortica, anche questa deve essere sostituita con una protesi e le arterie coronarie vanno reimpiantate sulla protesi tubulare.
Terminata la sostituzione del tratto dilatato, il cuore viene riperfuso, ricomincia spontaneamente a contrarsi e a pompare il sangue nell’organismo.
Chirurgia dell’aorta toracica discendente – In questo caso si realizza un’incisione nella parete laterale sinistra del torace.
Anche in questo caso l’aorta malata viene interamente rimossa e sostituita da una protesi tubulare artificiale.
In questo tipo di intervento l’impiego della circolazione extracorporea viene valutato caso per caso.
QUALI SONO I RISCHI E LE POTENZIALI COMPLICANZE?
Come per tutte le procedure chirurgiche, la dimensione del rischio varia in base alle specifiche condizioni di salute di ogni individuo.
Importanti sono le condizioni generali del paziente, la sua efficienza cardiaca, circolatoria, polmonare e renale.
Oggi i rischi sono diventati più rari che in passato.
ESISTONO OGGI ALTERNATIVE ALLA CHIRURGIA?
Allo stato attuale non esistono alternative alla chirurgia nel trattamento degli aneurismi dell’aorta ascendente o dell’arco aotico.
Le dilatazioni dell’aorta toracica discendente vengono sempre più spesso trattati con l’introduzione di una endoprotesi attraverso il cateterismo dell’arteria femorale all’inguine annullando così il rischio di una rottura dell’aneurisma e di morte improvvisa.
Adapted HTA REPORT*:
“Protesi endovascolari per gli aneurismi dell’aorta addominale: analisi dell’efficacia e della costo-efficacia”
Sommario
Introduzione
Un aneurisma dell’aorta si manifesta quando la perdita delle proprietà elastiche della parete del vaso ne causa l’indebolimento con conseguente sfiancamento del normale profilo tubulare. La dilatazione progressiva dell’aorta potrebbe provocarne la rottura, causando un’emorragia interna massiva e spesso fatale. L’aneurisma dell’aorta addominale (AAA) colpisce oltre 700.000 persone in Europa e 84.000 in Italia, con circa 220.000 nuovi casi diagnosticati ogni anno (27.000 nel nostro Paese). Correntemente, nella pratica clinica, l’AAA viene riparato chirurgicamente per evitarne la rottura, il cui elevato rischio è associato ad una mortalità di circa 1’80%. Tuttavia, la riparazione a cielo aperto, chirurgia convenzionale, comporta rischi significativi e circa il 25% dei pazienti con AAA, che richiedono un intervento chirurgico, non è idoneo per la chirurgia aperta. La riparazione endovascolare dell’aneurisma (EVAR) è una tecnica minimamente invasiva impiegata per il trattamento di pazienti con un’adeguata morfologia dell’aneurisma, che sono idonei o meno alla chirurgia convenzionale. L’EVAR è utilizzata come una procedura elettiva ed anche per il trattamento di aneurismi sintomatici e rotti.
Obiettivi
L’obiettivo di questo documento è di valutare sistematicamente e sintetizzare l’efficacia e la costo-efficacia della riparazione dell’aneurisma dell’aorta addominale (AAA) con le protesi endovascolari (EVAR) rispetto ai trattamenti alternativi correntemente utilizzati nella pratica clinica in Italia, come la chirurgia a cielo aperto e la gestione clinica (sorveglianza attiva).
Metodi
La valutazione dell’EVAR nel trattamento dell’AAA si basa sull’analisi del report “Endovascular stents for abdominal aortic aneurysms: a systematic review and economic model”(2), che è stata adattata al contesto italiano ed integrata da ulteriori ricerche. L’adattamento della dimensione dell’efficacia clinica è stato realizzato attraverso l’aggiornamento della revisione sistematica realizzata nel report di origine; si è proceduto a replicare la strategia di ricerca, consultando le stesse banche dati elettroniche, considerando il periodo temporale compreso tra la data ultima della ricerca originaria e la data in cui si è stato effettuato l’aggiornamento. Le ricerche sono state limitate relativamente alla lingua (Inglese) ed al disegno dello studio (trial clinico randomizzato).
Sono stati inclusi i RCT che hanno indagato l’impiego dell’EVAR nei pazienti, asintomatici o sintomatici, con AAA sottorenale, rotto o non rotto, rispetto alla chirurgia a cielo aperto e alla gestione clinica (sorveglianza attiva). Gli esiti clinici considerati sono stati la mortalità a 30 giorni, la mortalità associata all’AAA e la mortalità totale; la qualità della vita correlata alla salute; gli eventi avversi e le complicanze; i re-interventi che includono la conversione dall’EVAR alla chirurgia aperta e gli interventi secondari. I dati degli studi sono stati analizzati e sintetizzati in maniera descrittiva ed, inoltre, sono state condotte, qualora possibile, analisi quantitative (meta-analisi) per stimare una misura sintetica degli effetti dei trattamenti sugli esiti rilevanti.
L’adattamento dell’analisi economica è consistito nell’aggiornamento della revisione sistematica della letteratura sulla costo-efficacia delle protesi endovascolari per la correzione degli AAA sottorenali in pazienti, a vari livelli di rischio, idonei o meno alla chirurgia aperta (CA). La metodologia utilizzata per condurre la revisione sistematica è stata quella di consultare gli stessi database impiegati nel report di origine e di selezionare gli studi, ai fini dell’inclusione nell’analisi, sulla base degli stessi criteri di inclusione. I dati raccolti sono stati analizzati e sintetizzati attraverso una revisione narrativa. Infine, sono stati rilevati – attraverso il Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) del Ministero della Salute(3) – i prezzi di aggiudicazione delle endoprotesi vascolari per il trattamento dell’AAA commercialmente disponibili per le strutture del SSN italiano.
Risultati
Efficacia clinica: Diciotto pubblicazioni, relative a nove RCT, sono state incluse nella revisione sistematica dell’efficacia clinica. Quattro studi clinici randomizzati multicentrici hanno confrontato l’intervento di correzione dell’AAA con le protesi endovascolari rispetto alla CA nei pazienti con AAA non rotto, di diametro >5.5 cm, idonei alla CA: ACE, DREAM, EVAR trial 1 e OVER. Lo studio multicentrico randomizzato “Amsterdam Acute Aneurysm Trial” è l’unico, incluso nella revisione sistematica, che ha valutato la procedura EVAR rispetto alla CA nei pazienti con AAA rotto trattati in urgenza. Tre RCT hanno confrontato l’intervento di correzione dell’AAA con le protesi endovascolari rispetto alla sorveglianza attiva (SA): CAESAR, EVAR trial 2 e PIVOTAL. Un piccolo RCT ha valutato l’EVAR rispetto all’ hand-assisted laparoscopic surgery (HALS).
L’analisi quantitativa degli esiti clinici rilevanti, derivati dagli studi clinici randomizzati che hanno valutato l’efficacia dell’EVAR rispetto alla CA in pazienti con AAA non rotto, mostra che l’EVAR riduce la mortalità a 30 giorni, ma non offre nessun beneficio significativo nella mortalità associata all’aneurisma e nella mortalità totale a lungo termine. L’EVAR, infine, risulta associato ad un numero di re-interventi più elevato rispetto alla CA, non compensato da un miglioramento dell’HRQoL.
L’unico studio che ha analizzato l’EVAR rispetto alla CA nei pazienti con AAA rotto trattati in urgenza, non ha osservato la differenza ipotizzata, sulla base di studi osservazionali precedenti, nella mortalità e nelle complicanze gravi tra i pazienti trattati con EVAR e con CA. Tuttavia, l’esiguo numero di pazienti arruolati ed il breve orizzonte di osservazione rendono necessaria una sperimentazione più ampia che consideri protesi endovascolari più recenti, capaci di aumentare l’applicabilità dell’EVAR, per dimostrare in maniera definitiva la superiorità dell’EVAR.
Dalla meta-analisi degli studi randomizzati sull’EVAR comparata alla sorveglianza attiva (SA) nei pazienti con AAA di piccole dimensioni (diametro <5 cm), si osservano differenze non statisticamente rilevanti riguardo alla mortalità a 30 giorni, la mortalità associata all’aneurisma e la mortalità totale, con risultati pertanto simili nei pazienti del gruppo SA e nel gruppo EVAR. Le rotture dell’AAA si sono verificate più frequentemente nel gruppo di pazienti gestiti con SA, mentre i re-interventi e le complicanze sono stati maggiori nel gruppo EVAR.
L’EVAR trial 2, l’unico studio pubblicato che ha confrontato l’EVAR e la SA in pazienti con AAA grandi (diametro >5.5 cm), ha mostrato che l’EVAR genera, a lungo termine, un tasso di mortalità associata all’AAA significativamente inferiore rispetto alla SA ma senza riduzione della mortalità totale. I tassi di complicanze e di re-interventi correlati alle protesi sono maggiori nei pazienti sottoposti alla correzione endovascolare che risulta, inoltre, più costosa della SA.
Infine, lo studio di Veroux et al ha mostrato che il tasso di mortalità peri-operatoria è stato pari a zero in entrambi i gruppi (EVAR e HALS). La sopravvivenza a 12 mesi è risultata uguale al 100% dei pazienti che hanno partecipato allo studio.
Dimensione economica: L’aggiornamento della revisione sistematica degli studi economici ha consentito l’individuazione di sei valutazioni costo-efficacia, una delle quali ha sviluppato due analisi. Cinque studi hanno analizzato la procedura EVAR con la CA e due hanno valutato l’EVAR rispetto al non intervento/sorveglianza. L’aggiornamento della revisione sistematica degli studi economici, ha prodotto risultati non univoci non consentendo di trarre conclusioni puntuali e definite. Emerge, infatti, una sostanziale incertezza in merito al vantaggio economico dell’EVAR rispetto a tutti i comparatori con cui è stato confrontato, sulla base dell’evidenza disponibile.
L’attività di adattamento del modello economico, sviluppato nel report di origine, ha incontrato profonde criticità che non hanno consentito di portarla a conclusione e, quindi, di trarre conclusioni finali in merito alla valutazione di costo-efficacia in Italia della procedura EVAR, oggetto di valutazione, confrontata con le altre strategie disponibili.
Conclusioni
Alla luce dell’obiettivo del presente documento e sulla base dei risultati delle analisi condotte, si evince la mancanza di prove di efficacia clinica a sostegno della superiorità della correzione chirurgica endovascolare dell’AAA rispetto alle strategie terapeutiche alternative impiegate nella pratica clinica attuale.
È emersa, inoltre, la sostanziale incertezza in merito al vantaggio economico dellEVAR rispetto a tutti i comparatori con cui è stato confrontato, chirurgia a cielo aperto e sorveglianza attiva, sulla base degli studi economici disponibili.
Il decorso post – operatorio dura in genere 8 – 10 giorni e il paziente viene dimesso per una convalescenza che dura all’incirca 20 – 30 giorni. Si tratta evidentemente di un intervento molto delicato e traumatizzante, anche se necessario per salvare la vita del paziente.
Cosa fare dopo intervento aneurisma addominale?
Come ci si deve comportare dopo un intervento chirurgico per aneurisma dell’aorta addominale?
Dopo avere subito un intervento chirurgico per l’aneurisma dell’aorta addominale è necessario sottoporsi a periodici controlli clinici ecografici e radiologici.
#sapevatelo2024
